LEMBAR
OBSERVASI TINGKAT ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
Sumber:
Indeks Barthel ( IB), Sugiarto,2005
A.Identitas
responden
1.
Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Pendidikan: SD, SLTP,
SLTA, Perguruan tinggi, Lain-lain, sebutkan ...
6.
Pekerjaan:
Petani, swasta, Wiraswasta, PNS atau militer, Lain-lain, sebutkan
B.Petunjuk
Pengisian Lembar Observasi
1.
Berilah
tanda check (√) pada jawaban sesuai dengan kondisi yang dirasakan pasien saat
ini.
2.
Semua
soal (10 butir) harus diisi semua.
C.Lembar
Observasi
|
No.
|
Item yang
dinilai
|
Dibantu
|
Mandiri
|
|
1.
|
Makan(bila makanan
harus dipotong-potong dulu=dibantu)
|
5
|
10
|
|
2.
|
transfer dari kursi
roda ke tempat tidur
transfer dari tempat
tidur ke kursi roda
|
5
10
|
15
15
|
|
3.
|
Higieni prsonal (cuci
muka, menyisir, bercukur jenggot, gosok gigi)
|
0
|
5
|
|
4.
|
Naik & turun
kloset/ WC (melepas/memakai
pakaian, cawik, menyiram WC)
|
5
|
10
|
|
5.
|
Mandi
|
0
|
5
|
|
6.
|
Berjalan di permukaaan
datar
(atau bila tidak dapat
berjalan,dapat mengayuh kursi roda sendiri)
|
10
0
|
15
5
|
|
7.
|
Naik & turun
tangga
|
5
|
10
|
|
8.
|
Berpakaian(termasuk
memakai tali sepatu,menutup resleting)
|
5
|
10
|
|
9.
|
Mengontrol anus
|
5
|
10
|
|
10.
|
Mengontrol kandung
kemih
|
5
|
10
|
∑ Skor
:
Kesimpulan
:
1.
Dependen
Total
2. Dependen Berat
3. Dependen Sedang
4. Dependen Ringan
5.
Mandiri
Keterangan
Skor
0-20 :Dependen
Total
21-60:Dependen
Berat
61-90:Dependen
Sedang
91-99:Dependen
Ringan
100 :Mandiri
REFERENSI:
Sugiarto, Andi. 2005. Penilaian Keseimbangan Dengan
Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari Pada Lansia Dip Anti Werdha Pelkris Elim
Semarang Dengan Menggunakan Berg Balance Scale Dan Indeks Barthel. Semarang :
UNDIP.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar